Dotace města Brna

Formulář žádosti o individuální dotaci se záštitou z rozpočtu města Brna

Údaje o žadateli

Fyzická osoba

Fyzická osoba podnikající

Právnická osoba

Jméno a příjmení:

Datum narození:

Bydliště fyzické osoby

ulice, čp.:

obec, PSČ:

okres:

datová schránka:

Název:

IČO:

Žadatel je registrován k dani z přidané hodnoty

DIČ:

Sídlo podnikající fyzické osoby

ulice, čp.:

obec, PSČ:

okres:

datová schránka:

Název:

IČO:

Žadatel je registrován k dani z přidané hodnoty

DIČ:

Sídlo právnické osoby

ulice, čp.:

obec, PSČ:

okres:

datová schránka:

Bankovní spojení

peněžní ústav:

číslo účtu:

Kontaktní osoba

jméno a příjmení:

Funkce:

Telefon (+420):

e-mail:

Osoba zastupující PO

jméno a příjmení:

Funkce:

ulice, čp.:

obec, PSČ:

jméno a příjmení:

Funkce:

ulice, čp.:

obec, PSČ:

Osoby s podílem v této PO

jméno a příjmení / název:

forma právní subjektivity:

ulice, čp.:

obec, PSČ:

výše podílu:

Uveďte v %

IČO:

jméno a příjmení / název:

forma právní subjektivity:

ulice, čp.:

obec, PSČ:

výše podílu:

Uveďte v %

IČO:

PO, v nichž má přímý podíl

název:

forma právní subjektivity:

ulice, čp.:

obec, PSČ:

výše podílu:

Uveďte v %

IČO:

Údaje o projektu, který je předmětem žádosti o dotaci

Název projektu:

Termín zahájení projektu:

Termín předpokládaného ukončení:

Místo realizace:

Celkové náklady na projekt:

Požadovaná výše dotace:

Výše podpory, která byla na projekt v příslušném kalendářním roce poskytnuta z rozpočtu města Brna:

Podrobný popis projektu (účel, na který má být dotace použita a odůvodnění žádosti):

Přínos projektu/akce/činnosti pro statutární město Brno (účel, na který je požadována individuální dotace, musí naplňovat veřejný zájem a korespondovat s prioritami, opatřeními a aktivitami Strategie Brno 2050, případně s jinými rozvojovými dokumenty statutárního města Brna):

Důvody hodné zvláštního zřetele, v případě, že žadatel mohl žádat o dotaci v dotačním programu statutárního města Brna:

Položkový rozpočet projektu:

- blíže rozepište:

Náklady:

Částka:

Náklady:

Částka:

Náklady:

Částka:

Náklady:

Částka:

Náklady:

Částka:

Náklady:

Částka:

Celkem:

Spolufinancování akce/projektu dalším subjektem/subjekty v celkové částce:

Předpokládaná částka příjmů projektu/akce (bez spolufinancování):

Osoba, která převzala záštitu:

Dopisem č.j.:

Vzor formátu: MMB/XXXXXX/2024

Ze dne:

Žadatel prohlašuje,

ke dni podání žádosti má řádně vypořádané veškeré závazky vůči městu Brnu, vůči jiným územním samosprávným celkům, vůči státním subjektům (finančním úřadům, České správě sociálního zabezpečení, apod.),
v době podání žádosti, ani v uplynulých třech letech nebyl na jeho majetek prohlášen konkurz, nebylo potvrzeno nucené vyrovnání, ani nebyl návrh na prohlášení konkurzu zamítnut pro nedostatek majetku, není proti němu veden výkon rozhodnutí, není v úpadku či v likvidaci,
proti žadateli nebo proti jeho statutárnímu zástupci (statutárním zástupcům žadatele, pokud z příslušného zákona, statutů organizace apod. vyplývá, že statutárních zástupců je více než jeden) není zahájeno nebo vedeno trestní řízení a nebyl (nebyli) odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisela s předmětem činnosti žadatele nebo pro trestný čin hospodářský nebo trestný čin proti majetku.

Žadatel prohlašuje, že uvedené údaje jsou úplné a pravdivé a že nezatajuje žádné okolnosti důležité pro posouzení žádosti.

Informace ke zpracování osobních údajů:

Osobní údaje obsažené v této žádosti je statutární město Brno oprávněno dále zpracovávat, neboť je to ve smyslu ust. Čl. 6 Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice 95/46/ES (GDPR), nezbytné pro provedení opatření přijatých před uzavřením smlouvy na žádost subjektu údajů.

Osobní údaje budou statutárním městem Brnem zpracovávány po nezbytnou dobu, po uplynutí této doby budou osobní údaje zlikvidovány nebo jsou dále uchovány po dobu stanovenou platným Spisovým a skartačním plánem.

Další informace o zpracování a ochraně osobních údajů lze nalézt na www.brno.cz/gdpr.

Povinné náležitosti žádosti:

Žádost musí obsahovat:

kopii smlouvy o zřízení bankovního účtu nebo potvrzení banky o vedení účtu,
doklad o oprávněnosti jednat za žadatele, v případě zastoupení na základě plné moci i plnou moc
údaje o skutečném majiteli právnické osoby podle zákona upravujícího evidenci skutečných majitelů ve formě úplného výpisu platných údajů a údajů, které byly vymazány bez náhrady nebo s nahrazením novými údaji, jedná-li se o evidující osobu; v případě, že je žadatel o dotaci zahraniční právnickou osobou, doloží údaje o svém skutečném majiteli buď výpisem ze zahraniční evidence obdobné evidenci skutečných majitelů, nebo, pokud taková zahraniční evidence neexistuje, sdělí identifikační údaje všech osob, které jsou skutečným majitelem zahraniční právnické osoby, a předloží doklady, z nichž vyplývá vztah všech osob k zahraniční právnické osobě, zejména výpis ze zahraniční evidence obdobné obchodnímu rejstříku, seznam akcionářů, rozhodnutí statutárního orgánu o vyplacení podílu na zisku, společenská smlouva, zakladatelská listina nebo stanovy

dne:

Formulář žádosti o individuální dotaci se záštitou z rozpočtu města Brna

Povinné náležitosti žádosti:

Prosím po odeslání nezavírejte toto okno, dokud se neobjeví potvrzení o odeslání !